哮喘

哮喘是支氣管哮喘的簡稱，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現的高反應性，多變的可逆性氣流受限，以及隨病程延長而導致一系列氣道結構的改變，即氣道重構。臨床表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發作或加重，多數病人可自行緩解或經治療后緩解。

急性發作期

喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應原等剌激物或治療不當所致。哮喘急性發作時其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估并及時治療。急性發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。

慢性持續期

病人雖然沒有哮喘急性發作，但在相當長的時間內，每周仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。

臨床緩解期

經過治療或未經治療癥狀和體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持1年以上。臨床緩解(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)。

哮喘的病因目前還不十分清楚，患者個體過敏體質及外界環境的影響是發病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關，發病具有家族聚集現象，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。

宿主因素

遺傳

哮喘與多基因遺傳有關，具有明顯家族聚集傾向。國家組織將哮喘候選基因定位在多條染色體，包括染色體1、2、3、7、8、12、13、14、16、17、20等不同位點。這些哮喘遺傳易感基因與氣道高反應性、IgE調節和特應性反應相關。

特應性

特應性患者氣道嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞升高明顯，非特應性患者與中性粒細胞升高相關。

性別和種族

早期研究發現兒童中黑種人較白種人患哮喘風險高，但種族并不是決定因素，這可能與診斷和治療差異有關。男性多為早期發作型，女性多為晚期發作型，年齡小于15歲的男孩和年齡至少30歲的女性先后出現兩個發病高峰。

肥胖

體重超重、慣于久坐、活動少、長時間逗留在室內，增加個體暴露在家中過敏原的危險性。

環境因素

變應原

屋內螨和真菌是室內空氣中的主要變應原，花粉與草粉是室外常見的變應原。

職業性致敏物

常見的變應原有谷物粉、面粉、動物皮毛等。低分子量的致敏物質的作用機制尚不清楚，高分子量的致敏物質可能是通過與變應原相同的變態反應機制致敏患者誘發哮喘。

藥物、食物及添加劑

常見的藥物包括生物制品、普萘洛爾、新斯的明、阿司匹林等。食物過敏大多屬于Ⅰ型變態反應，如牛奶、雞蛋、海鮮及調味食品類等可作為變應原。

感染

呼吸道病毒感染與哮喘的形成和發作有關，最常見的是鼻病毒。細菌、衣原體和支原體感染在哮喘中的作用尚存爭議。

煙草暴露、空氣、環境污染

與哮喘發病關系密切，最常見的是煤氣(SO2)、油煙、被動吸煙、殺蟲劑等。

哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億，我國約有4500萬哮喘病人。各國哮喘患病率從1%~18%不等，我國20歲以上成人哮喘患病率為4.2%，有逐年上升的趨勢。一般認為發達國家哮喘患病率高于發展中國家，城市高于農村。哮喘病死率在(1.6~36.7)/10萬，多與哮喘長期控制不佳、最后一次發作時治療不及時有關，其中大部分是可預防的。我國己成為全球哮喘病死率最高的國家之一。

• 有哮喘家族史者，本病有一定的家族聚集傾向，考慮為多基因遺傳。

• 變應性鼻炎者，多為高敏體質，其氣道中與哮喘相關的嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞升高較正常人明顯。

精神因素

緊張不安、情緒激動等會促使哮喘發作，一般認為是通過大腦皮層和迷走神經反射或過度換氣所致。

運動和通氣過度

約有70%~80%的哮喘患者在劇烈運動后誘發哮喘發作，稱為運動性哮喘。其機制可能為劇烈運動后過度呼吸，氣道黏膜上皮水分和熱量丟失，暫時滲透壓升高，誘發支氣管平滑肌痙攣。

氣候改變

氣溫、濕度、氣壓和空氣中離子等發生改變時可誘發哮喘，在含量季節或秋冬氣候轉變時較多發病。

月經、妊娠等生理因素

不少女性哮喘患者在月經前3~4天有哮喘加重的現象，可能與經前期黃體酮的突然下降有關。妊娠對哮喘的作用主要表現為機械性的影響及哮喘有關的激素變化，一般無規律性。

微量元素缺乏

以缺鐵和缺鋅比較常見，這些微元素缺乏可致免疫功能下降引發哮喘。

哮喘的典型癥狀為發作性伴有哮嗚音的呼氣性呼吸困難，可伴有氣促、胸悶或咳嗽。癥狀可在數分鐘內發作，并持續數小時至數天，可經平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發作或加重是哮喘的重要臨床特征。

急性發作期癥狀

輕度

步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。

中度

稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現奇脈。

重度

休息時感氣短，端坐呼吸，只能發單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次／分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常＞120次／分。

危重

病人不能講話，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規則。

非急性發作期癥狀

• 間歇狀態(第1級)癥狀＜每周1次，短暫出現，夜間哮喘癥狀≤每月2次。

• 輕度持續(第2級)癥狀≥每周1次，但小于每天1次，夜間哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周1次。

• 中度持續(第3級)每天有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次。

• 重度持續(第4級)每天有癥狀，頻繁出現，經常出現夜間哮喘癥狀，體力活動受限。

妊娠期哮喘癥狀

可能會在妊娠期間初次發作哮喘，或者在此期間發生變化。如果哮喘得到了有效的控制，是能夠正常妊娠的，母親和胎兒基本不會承受更大的風險。但是如果哮喘沒有得到有效控制，繼續妊娠是有風險的。

• 有些病人尤其是青少年，其哮喘癥狀在運動時出現，稱為運動性哮喘。

• 臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘，病人可表現為發作性咳嗽、胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘。

• 對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，有人稱之為胸悶變異性哮喘。

• 隱匿性哮喘，指無反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等表現，但長期存在氣道反應性增高。

肺氣腫和肺心病

哮喘患者因氣道過敏性炎癥持續存在，并對外界的各種特異的或非特異的刺激產生高反應性。氣道痙攣、阻塞、殘氣量逐漸增多，肺的體積不斷增大，形成肺氣腫。隨著肺氣腫的加重，可導致右心室疲勞，右心功能不全，慢性肺源性心臟病。

呼吸衰竭

哮喘合并呼吸衰竭，一般屬于Ⅱ型呼吸衰竭(既有缺氧，而且有動脈血二氧化碳分壓增高)；但哮喘嚴重發作時的呼吸衰竭一般為Ⅰ型呼吸衰竭(即只有缺氧，沒有動脈血二氧化碳分壓升高)，而且往往合并有過度通氣。

氣胸和縱隔氣腫

因肺結構遭嚴重破壞，患者突然用力或搬重物時易發生氣胸、縱隔氣腫，應盡快使肺復張。

過敏性支氣管肺曲菌病

機體對曲抗原的過敏反應，表現為乏力、消瘦、咳嗽、盜汗、杵狀指，痰液中有褐色小塊狀分泌物，真菌培養有煙曲菌，胸片示游走性肺浸潤。

心律失常和休克

患者嚴重缺氧及氨茶堿、丙腎上腺素用過大、注射速度過快等，都會引起心律失常和休克。

胸廓畸形

哮喘患者尤其是年幼時起病或反復發作者，往往會引起胸廓畸形，最常見的是桶狀胸、雞胸肋骨外翻等胸廓畸形，嚴重者可能對呼吸功能產生影響。

理論上哮喘的預防比治療更重要，但哮喘的致病因素和誘發因素都非常復雜，各種因素互相交錯，且大多數患者沒有預防為主的理念，故哮喘的治療就顯得尤為重要。可疑哮喘的病人應及時就診，確診哮喘的病人應定期隨訪。

• 對于有哮喘家族史、患有變應性鼻炎的人群，應重視體檢和注意疾病的早期篩查。

• 對于接觸變應原或其他誘發因素后，有胸悶、氣喘、咳嗽的表現，高度可疑哮喘時，應及時就醫。

• 對于確診哮喘的患者，出現呼吸驟停、大汗淋漓、紫紺、缺氧的表現，應撥打120立即就醫。

• 大多數哮喘病人優先選擇呼吸科就診。

• 對于重癥患者急性發作時，應立即急診科就診，必要時至重癥監護病房治療。

• 有沒有喘息、氣急、胸悶、咳嗽？多在什么時間發作？白天還是夜間？
  

• 上述不適癥狀多是在什么情況下發作？誘發因素是什么？平時生活中對什么東西過敏？

• 有沒有使用過什么藥物？療效如何？

• 既往有沒有變應性鼻炎的病史？家族中有沒有人患有哮喘？

• 既往有沒有肺部疾病？

實驗室檢查

痰嗜酸性粒細胞計數

大多數哮喘病人誘導痰液中嗜酸性粒細胞計數增高(>2.5%)，且與哮喘癥狀相關。誘導痰嗜酸性粒細胞計數可作為評價哮喘氣道炎癥指標之一，也是評估糖皮質激素治療反應性的敏感指標。

特異性變應原檢測

外周血變應原特異性lgE增高，結合病史有助于病因診斷；血清總lgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗lgE抗體治療及調整劑量的依據。體內變應原試驗包括皮膚變應原試驗和吸入變應原試驗。

動脈血氣分析

嚴重哮喘發作時可出現缺氧。由于過度通氣可使PaCO₂下降，pH上升，表現為呼吸性堿中毒。若病情進一步惡化，可同時出現缺氧和CO₂滯留，表現為呼吸性酸中毒。當PaCO₂較前增高，即使在正常范圍內也要警惕嚴重氣道阻塞的發生。

呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測

FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標，也可以用于判斷吸入激素治療的反應。

肺功能檢查

通氣功能檢測

哮喘發作時部分患者可以呈阻塞性通氣功能障礙表現，用力肺活量(FVC)正常或下降，第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積／用力肺活量(FEV1/FVC%)以及呼吸流量峰值(PEF)均下降；殘氣量(RV)及殘氣量與肺總量比值(RV/TLC)增加。其中以FEV1/FVC%<70%為判斷氣流受限的最重要指標。緩解期上述通氣功能指標可逐漸恢復。病變遷延、反復發作者，其通氣功能可逐漸下降。

支氣管激發試驗(BPT)

用于測定氣道反應性。常用吸入激發劑為乙酰甲膽堿和組胺，其他激發劑包括變應原、單磷酸腺苷、甘露醇、高滲鹽水等，也有用物理激發因素如運動、冷空氣等作為激發劑。觀察指標包括FEV1、PEF等。結果判斷與采用的激發劑有關，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲膽堿和組胺累積劑量(PD20-FEV1)或濃度(PC20-FEV1)來表示，如FEV1下降≥20%，判斷結果為陽性，提示存在氣道高反應性。BPT適用于非哮喘發作期、FEV1在正常預計值70%以上病人的檢查。

支氣管舒張試驗(BDT)

用于測定氣道的可逆性改變。常用吸入支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林。當吸入支氣管舒張劑20分鐘后重復測定肺功能，FEV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml，判斷結果為陽性，提示存在可逆性的氣道阻塞。

呼吸流量峰值(PEF)及其變異率測定

哮喘發作時PEF下降。由于哮喘有通氣功能時間節律變化的特點，監測PEF日間、周間變異率有助于哮喘的診斷和病情評估。PEF平均每日晝夜變異率(連續7天，每日PEF晝夜變異率之和/7)>10%，或PEF周變異率/(2周內最高PEF值-最低PEF值)/［(2周內最高PEF值＋最低PEF值)×1/2］×100%>20%，提示存在氣道可逆性的改變。

影像學檢查

胸部X線

哮喘發作時胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態，緩解期多無明顯異常。

胸部CT

在部分病人可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。

典型哮喘的臨床癥狀和體征

• 反復發作喘息、氣急，胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，常與接觸變應原、冷空氣、理化剌激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

• 發作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。

• 上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

可變氣流受限的害觀檢查

• 支氣管舒張試驗陽性。

• 支氣管激發試驗陽性。

• 平均每日PEF晝夜變異率＞10%或PEF周變異率＞20%。

符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。

雖然目前哮喘不能根治，但長期規范化治療可使大多數病人達到良好或完全的臨床控制。哮喘治療的目標是長期控制癥狀、預防未來風險的發生，即在使用最小有效劑量藥物治療的基礎上或不用藥物，能使病人與正常人一樣生活、學習和工作。

部分病人能找到引起哮喘發作的變應原或其他非特異剌激因素，使病人脫離并長期避免接觸這些危險因素是防治哮喘最有效的方法。

糖皮質激素

簡稱激素，是目前控制哮喘最有效的藥物。分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入型糖皮質激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。常用藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、環索奈德、莫米松等。通常需規律吸入1~2周或以上方能起效，根據哮喘病情選擇不同劑量。雖然吸入型激素全身不良反應少，但少數病人可出現口咽念珠菌感染、聲音嘶啞，吸入藥后用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。口服藥常用潑尼松和潑尼松龍，用于吸入激素無效或需要短期加強治療的病人。不主張長期口服激素用于維持哮喘控制的治療。重度或嚴重哮喘發作時應及早靜脈給予激素，可選擇琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍。地塞米松因在體內半衰期較長、不良反應較多，宜慎用。

β2受體激動劑

主要通過激動氣道β2受體，舒張支氣管、緩解哮喘癥狀。分為短效β2受體激動劑SABA和長效β2受體激動劑LABA，LABA又可分為快速起效(數分鐘起效)和緩慢起效(30分鐘起效)兩種。

SABA

為治療哮喘急性發作的首選藥物，有吸入、口服和靜脈三種制劑，首選吸入給藥。常用藥物有沙丁胺醇和特布他林。吸入劑包括壓力定量氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液。SABA應按需間歇使用，不宜長期、單一使用。主要不良反應有心悸、骨髓肌震顫、低餌血癥等。

LABA

與吸入型糖皮質激素聯合是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用LABA有沙美特羅和福莫特羅。特別注意LABA不能單獨用于哮喘的治療。

白三烯調節劑

目前除吸入型糖皮質激素外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘吸入型糖皮質激素的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘病人的治療。常用藥物有孟魯司特和扎魯司特。不良反應通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數有皮炎、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。

茶堿類藥物

起舒張支氣管和氣道抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物之一。口服用于輕至中度哮喘急性發作以及哮喘的維持治療，常用藥物有氨茶堿和緩釋茶堿。口服緩釋茶堿尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與吸入型糖皮質激素聯合是目前常用的哮喘控制性藥物之一。靜脈給藥主要用于重癥和危重癥哮喘。茶堿的主要不良反應包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴重不良反應，甚至死亡。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大個體差異，有條件的應在用藥期間監測血藥濃度。發熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。

抗膽堿藥

起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱。分為短效抗膽堿藥SAMA(維持4~6小時)和長效抗膽堿藥(LAMA，維持24小時)。

SAMA

常用的有異丙托溴銨。SAMA主要用于哮喘急性發作的治療，少數病人可有口苦或口干等不良反應。

LAMA

常用的有噻托溴銨。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的長期治療。

抗IgE抗體

可顯著改善重癥哮喘病人的癥狀、肺功能和生活質量，減少口服激素和急救用藥，降低哮喘嚴重急性發作率和住院率，且具有較好的安全性和耐受性。該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。

抗IL-5治療

可以減少病人體內嗜酸性粒細胞浸潤，減少哮喘急性加重和改善病人生命質量，對于高嗜酸性粒細胞血癥的哮喘病人治療效果好。急性發作的治療目標是盡快緩解氣道瘟孿，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防治并發癥。慢性持續期的治療應在評估和監測病人哮喘控制水平的基礎上，定期根據長期治療分級方案作出調整，以維持病人的控制水平。

圍手術期哮喘管理

圍手術期哮喘管理指有哮喘病史，又合并其他需手術治療或探查的疾病的病人，需進行哮喘評估，避免誘發哮喘的因素。

支氣管熱成形術

支氣管熱成形術是哮喘的一種非藥物治療方法。它采用支氣管熱成形系統將熱能傳到氣道壁上，使支氣管平滑肌發生溶解，進而出現凝固性壞死，使哮喘患者在受到外界刺激的情況下不產生過度的支氣管收縮反應，從而減少哮喘發作。

特異性免疫治療

將誘發哮喘發作的特異性變應原(如花粉、貓毛等)配制成各種不同濃度的提取液，通過皮下注射、舌下含服或其他途徑給予對該變應原過敏的病人，使其對此種變應原的耐受性增高，當再次接觸此變應原時，不再誘發哮喘發作，或發作程度減輕，此法又稱脫敏療法或減敏療法。適用于變應原明確，且在嚴格的環境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘病人。一般需治療1~2年，若治療反應良好，可堅持3~5年。

非特異性免疫治療

如注射卡介苗及其衍生物、轉移因子、疫苗等，有一定輔助的療效。

哮喘經積極治療后可緩解癥狀，但不可完全治愈。

若控制良好，一般不影響正常壽命。

每1~3個月隨訪1次，急性發作后每2~4周門診就診。隨訪時需要攜帶哮喘日記。即使哮喘達到控制狀態，也應根據病情定期隨訪，及時調整治療方案，減少治療藥物的需要量。

大約20%的成年人和50%的患兒可因不適當飲食而誘發或加重哮喘，應查找容易誘發哮喘的食物，避免食用。

• 應選擇清淡、易消化、足夠熱量的飲食。

• 避免進食冷、硬、油煎油炸的食物。

• 若能找出與哮喘發作有關的食物，如魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等，應避免食用。

• 某些食品添加劑如酒石黃和亞硝酸鹽可誘發哮喘發作，應當注意。

• 多飲水，有利于稀釋痰液和補充水分，鼓勵病人每天飲水2500~3000ml。

哮喘病人的護理是提高療效，減少復發，提高病人生活質量的重要措施。每位初診哮喘病人都應該制訂長期護理和防治計劃，使病人在專科醫生和護士指導下學會自我管理。

• 理解通過長期規范治理能夠有效控制哮喘，樹立信心。

• 學習哮喘先兆、哮喘發作征象，相應的自我處理方法，了解哮喘藥物的知識，掌握正確的吸入技術，重點掌握峰流速儀的使用方法。

• 避免接觸環境中的過敏原，應保持室內空氣流通、新鮮、溫度和濕度適宜，不宜擺放花草及使用羽毛枕頭，避免塵埃飛揚。

• 應嚴密觀察病人是否有哮喘發作的前驅癥狀，如鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等黏膜過敏癥狀，若出現發作的前兆，應遠離當前緩解，準備好緩解的藥物，必要時醫院就診。

• 用藥期間主要觀察有無不良反應，如咽部不適、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、心悸等，嚴重時需調整用藥。

• 正確使用峰流速儀，客觀判斷哮喘病情，長期監測主要適用于預測哮喘急性發作。準確記錄哮喘日記。

由于哮喘不能根治，接觸變應原后可反復發作，長期反復發作可導致氣道出現不可逆的病理改變，進而導致一系列并發癥。故應強調疾病的三級預防，即病因的預防，早診斷、早治療，以及并發癥的預防。

• 減少與空氣中過敏原的接觸，避免冷空氣的刺激，戒煙，避免被動吸煙。

• 預防呼吸道感染。

• 避免攝入可引起過敏的食物。

• 避免精神刺激和劇烈的運動。

• 避免飼養寵物。

• 緩解期應加強體育鍛煉、耐寒鍛煉及耐力鍛煉，增強體質。

• 確診哮喘后應堅持系統規范的診療，控制、減緩疾病的進展。