慢性肝炎有眾多的病因(下表)，我國當(dāng)前主要是慢性乙型肝炎。我國不僅慢性肝炎的極大多數(shù)由乙型肝炎病毒(HBV)引起，大多數(shù)其它慢性肝病，包括肝硬化和肝細胞癌(HCC)，也由慢性HBV感染進展而來。

慢性乙型肝炎

臨床特征：由急性乙型肝炎慢性化的慢性乙型肝炎很少，轉(zhuǎn)為慢性肝炎的急性期常是輕癥。急劇發(fā)病的急性乙型肝炎很少慢性化；生存下來的暴發(fā)性乙型肝炎幾乎均可完全恢復(fù)。 很少數(shù)慢性乙型肝炎由急性乙型肝炎遷延轉(zhuǎn)化；絕大多數(shù)由慢性無癥狀HbsAg攜帶者(AsC)發(fā)展而來，就這一點而言，可以認為慢性無癥狀攜帶是慢性乙型肝炎的“潛伏期”；但也有發(fā)病即是慢性乙型肝炎表現(xiàn)的所謂原發(fā)性慢性乙型肝炎。

世界各地HBV感染的表現(xiàn)不同。我國因多在嬰幼兒期感染而免疫耐受，表現(xiàn)長時期的病毒血癥而病變輕微。

臨床穩(wěn)定的病人也可復(fù)發(fā)加重，常與HBe血清轉(zhuǎn)換和病毒清除相關(guān)。

慢性乙型肝炎常表現(xiàn)“沉默”，臨床表現(xiàn)并不經(jīng)常與病變的重度一致。即使已發(fā)展為失代償?shù)穆愿尾。渤o急性發(fā)作的過去史。

慢性乙型肝炎的分型：1968年主要基于界面性炎癥(碎屑樣壞死)，強調(diào)將慢性遷延性肝炎(CPH)和慢性活動性肝炎(CAH)清楚分開，認為兩者的臨床過程、治療和預(yù)后都不相同。當(dāng)前，絕大多數(shù)慢性肝炎的病原學(xué)可以確診，病原學(xué)，而非病理學(xué)是決定病變繼續(xù)發(fā)展和特異治療的最重要因素。即使是基于病理的正確診斷，也只是當(dāng)時的診斷；在感染—免疫狀態(tài)改變時，兩者是可以相互轉(zhuǎn)變的。而且，現(xiàn)在了解對疾病發(fā)展更重要的是橋樣融合性壞死，而非過去認為的界面性炎癥。病變活動性是宿主免疫對復(fù)制病毒及其抗原的應(yīng)答狀態(tài)，病毒復(fù)制啟動病變活動。在相對免疫耐受時一般為非活動性病變；當(dāng)免疫耐受性消失時病變激活，可由CPH進展為CAH。在復(fù)制病毒清除、抗HBe血清轉(zhuǎn)換后，炎癥活動亦隨之靜息而好轉(zhuǎn)為CPH。但如有HBV變異，抗HBe轉(zhuǎn)換后仍有病毒復(fù)制，同樣可出現(xiàn)CAH。以后如宿主對變異毒株重新建立免疫體系，也可清除復(fù)制病毒而使活動病變靜息。

CPH和CAH不是固定的診斷，1994年洛杉磯世界消化病會議上國際工作小組建議廢除。過去分類的主要問題是將CPH和CAH獨立化，現(xiàn)按病變的發(fā)展分級和分期，并據(jù)此將病情的程度分度。

1、急性乙型肝炎：可表現(xiàn)為急性黃疸型和急性無黃疸型。急慢性乙型肝炎性黃疸型可有比較典型的臨床表現(xiàn)，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿黃如茶水樣等等，部分患者甚至可出現(xiàn)一過性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區(qū)壓痛及叩痛等，而急性無黃疸型多較隱匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復(fù)較快，常常體檢化驗時才被發(fā)現(xiàn)。

2、慢性乙型肝炎：根據(jù)病情可分為輕、中、重三種。

輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常。

中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。

重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。

3、重型肝炎：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀(嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等)

4、淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)不退大于3周，稱為淤膽型肝炎。以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型，又稱為毛細膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，不易消退，常伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸升高。

5、肝炎肝硬化：

①根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型。

活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。

靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。

②根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。

代償性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%。可有門脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。

失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB﹤35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%。可有腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

臨床診斷

有乙型肝炎或HBsAg 陽性史超過6 個月，現(xiàn)HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍為陽性者，可診斷為慢性HBV 感染。根據(jù)HBV 感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV 感染分為：

(一) 慢性乙型肝炎

1．HBeAg 陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 陽性，抗-HBe 陰性，血清ALT 持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

2．HBeAg 陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 陽性，HBeAg 持續(xù)陰性，抗-HBe 陽性或陰性，血清ALT 持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

根據(jù)生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度 (見2000 年《病毒性肝炎防治方案》)

(二) 乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。

1．代償期肝硬化一般屬Child-Pugh A 級。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT 和AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。

2．失代償期肝硬化一般屬Child-Pugh B 、C 級。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活動度 (PTA) <60% 。亦可參照2001 年《病毒性肝炎防治方案》將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。

(三) 攜帶者

1．慢性HBV 攜帶者血清HBsAg 和HBV DNA 陽性，HBeAg 或慢性乙型肝炎抗-HBe 陽性，但1 年內(nèi)連續(xù)隨訪3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對血清HBV DNA 陽性者，應(yīng)動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應(yīng)治療。

2．非活動性HBsAg 攜帶者血清HBsAg 陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe 陽性或陰性，HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低于最低檢測限，1 年內(nèi)連續(xù)隨訪3 次以上，ALT 均在正常范圍。肝組織學(xué) 檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數(shù)( HAI) <4 或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。

(四) 隱匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg 陰性，但血清和 (或) 肝組織中HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 陽性外，其余HBV 血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

生化學(xué)檢測

(一) 生化學(xué)檢查

1．ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。

2．膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT 和AST 分離現(xiàn)象。

3．凝血酶原時間 (PT) 及 PTA PT 是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)， PTA 是PT 測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值，近期內(nèi)PTA 進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20% 者提示預(yù)后不良。亦有用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 來表示此項指標(biāo)者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同樣意義。

4．膽堿酯酶可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。

5．血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白比值降低。

6．甲胎蛋白 (AFP) 明顯升高往往提示HCC，故用于監(jiān)測HCC 的發(fā)生；AFP 升高也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP 升高的幅度、持續(xù)時間、動態(tài)變化及其與ALT 、AST 的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B 超等影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合分析。

(二) HBV 血清學(xué)檢測

HBV 血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化學(xué)發(fā)光法等檢測。HBsAg

陽性表示HBV 感染；抗-HBs 為保護性抗體，其陽性表示對HBV 有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg 轉(zhuǎn)陰而抗-HBs 轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg 陽性可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)；抗-HBe 陽性表示HBV 復(fù)制水平低 (但有前C 區(qū)突變者例外)；HBeAg 轉(zhuǎn)陰而抗-HBe 轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc IgM 陽性提示HBV 復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期；抗-HBc 總抗體主要是抗-HBc IgG, 只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。

為了解有無HBV 與丁型肝炎病毒 (HDV) 同時或慢性乙型肝炎重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA 。

(三) HBV DNA 、基因型和變異檢測

1．HBV DNA 定性和定量檢測反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV 感染的診斷、血清HBVDNA 及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效。

2．HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特異性引物PCR 法；(2) 限制性片段長度多態(tài)性分析法 (RFLP)；(3) 線性探針反向雜交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；(5) 基因序列測定法等。但目前國內(nèi)尚無經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局 (SFDA) 正式批準(zhǔn)的HBV 基因分型試劑盒。

3．HBV 耐藥突變株檢測[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶區(qū)基因序列分析法；(2) 限制性片段長度多態(tài)性分析法 (RFLP)；(3) 熒光實時PCR 法；(4) 線性探針反向雜交法等。

可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、電子計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。

肝臟彈性測定的優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷性、操作簡便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化/早期肝硬化。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準(zhǔn)確區(qū)分相鄰的兩級肝纖維化。

肝組織活檢的目的是評估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測治療應(yīng)答。

慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數(shù)為漿細胞和巨噬細胞;炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大，并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死。亦可見小葉內(nèi)肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成最終進展為肝硬化。

慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級(G1～4)、纖維化程度的分期(S1～4)。

慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。

一般適應(yīng)證包括：(1) HBeAg 陽性者，HBV DNA ≥105 拷貝/m l(相當(dāng)于2000 IU/mL);HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104 拷貝/m l(相當(dāng)于2000 IU/mL)；(2) ALT ≥2×ULN;如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

對持續(xù)HBV DNA陽性、達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但慢性乙型肝炎有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療

(1)對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 。

(2)對ALT持續(xù)正常但年齡較大者(>40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進行肝活檢;如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。

(3)動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。

在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo)。

我國已批準(zhǔn)普通干擾素a(2a，2b和1b)和聚乙二醇化干擾素a(2a和2b)用于治療慢性乙型肝炎。

薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。有關(guān)HBeAg陰性患者的4項隨機對照試驗表明，治療結(jié)束時應(yīng)答率為38%～90%， 但持久應(yīng)答率僅為10%～47% (平均24%) 。 有研究認為，普通IFN-a 療程至少1年才能獲得較好的療效。

國際多中心隨機對照臨床試驗顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干擾素a-2a(PegIFN-a2a)治療(87%為亞洲人) 48周，停藥隨訪24周時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%;停藥隨訪48周時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達43%。國外研究顯示，對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，應(yīng)用聚乙二醇化干擾素a-2b(PegIFN-a2b)也可取得類似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg消失率。

對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 (60%為亞洲人) 用PegIFN-a2a治療48周，停藥后隨訪24周時HBV DNA <2×104拷貝/mL(相當(dāng)于2000 IU/mL)的患者為43%，停藥后隨訪48周時為42%；HBsAg消失率在停藥隨訪24周時為3%，停藥隨訪至3年時增加至8%。

　(一) 干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素

有下列因素者常可取得較好的療效：(1) 治療前ALT水平較高；(2) HBV DNA< 2×108拷貝/ml；[< 4×107IU/mL] (3) 女性；(4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好； (8) 無HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出(II)。 其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素。

有研究表明，在PEG IFN-a2a 治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用。

　(二) 干擾素治療的監(jiān)測和隨訪

治療前應(yīng)檢查：(1) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平；(4) 對于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。

治療過程中應(yīng)檢查：(1) 開始治療后的第1個月，應(yīng)每1～2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然后再開始干擾素治療，同時應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5) 應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，對出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護。

(三) 干擾素的不良反應(yīng)及其處理

1、流感樣癥候群 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-a，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。

2、一過性外周血細胞減少 主要表現(xiàn)為外周血白細慢性乙型肝炎胞 (中性粒細胞) 和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數(shù) ≤0.75×109/L和(或)血小板 < 50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量;1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數(shù) ≤0.5×109/L和(或)血小板< 30×109/L，則應(yīng)停藥。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 。

3、精神異常 可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFN-a，必要時會同神經(jīng)精神科醫(yī)師進一步診治。

4、自身免疫性疾病 一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。

5、其他少見的不良反應(yīng) 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。

(四) 干擾素治療的禁忌證

干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。

干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù) <1.0 ×109/L和(或)血小板計數(shù) <50 ×109/L，總膽紅素>51 mmol/L(特別是以間接膽紅素為主者。)

(一)目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷(酸)類似物藥物有5種，我國已上市4種。

1、拉米夫定

國內(nèi)外隨機對照臨床試驗結(jié)果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平；HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時間延長而提高，治療1、2、3、4和5年時分別為16%、17%、23%、28%和35%;治療前ALT水平較高者，其HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高。隨機雙盲臨床試驗表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期。國外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好。我國臨床研究也顯示相似的臨床療效和安全性。

拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高 (第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)。

2、阿德福韋酯

國內(nèi)外隨機雙盲臨床試驗表明，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復(fù)制、 促進ALT復(fù)常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化。對HBeAg陽性患者治療1、2、3年時，HBV DNA<1000 拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%;耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%。對HBeAg陰性患者治療5年，HBV DNA<1000 拷貝/mL者為67%、ALT復(fù)常率為69%；治療4年、5年時，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%；治療5年時患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。

阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進ALT復(fù)常，且聯(lián)合用藥者對阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。多項研究結(jié)果顯示，對發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效。

　3、恩替卡韋

一項隨機雙盲對照臨床試驗表明，對于HBeAg陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復(fù)常者為68%、有肝組織學(xué)改善者為72%，均優(yōu)于接受拉米夫定治療者;但兩組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相似(21%和18%)。對于HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至PCR檢測水平以下者為90%、ALT復(fù)常率為78%、肝組織學(xué)改善率為70%。

長期隨訪研究表明，對達到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的的持HBVDNA抑制效果。日本一項研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率為1.7%～3.3%。研究結(jié)果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高，故不宜再提倡。我國的臨床試驗結(jié)果與以上報道基本相似。

　4、替比夫定

一項為期2年的全球多中心臨床試驗表明， HBeAg陽性患者治療52周時，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復(fù)常率為77.2%、、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(22.5%)與后者相似；HBeAg陰性患者治療52周時，其HBV DNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時，其總體療效(除HBeAg消失及血清轉(zhuǎn)換率外)和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。 我國的多中心臨床試驗也表明其抗病毒活性和耐藥發(fā)生率均優(yōu)于拉米夫定。國內(nèi)外臨床研究提示，基線HBV DNA<109拷貝/mL 及ALT32ULN的HBeAg陽性患者，或HBV DNA<107拷貝/mL 的HBeAg陰性患者，經(jīng)替比夫定治療24周時如達到HBVDNA﹤300拷貝/mL，治療到1年、2年時有更好的療效和較低的耐藥發(fā)生率。

替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生3-4級肌酸激酶(CK)升高者為分別7.5% 和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%。

5、替諾福韋酯

TDF與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本藥在我國尚未被批準(zhǔn)上市。

在一項隨機雙盲對照臨床試驗中，TDF或ADV治療HBeAg陽性患者 HBVDNA<400 拷貝/mL者分別為76%和13%，的性eALT復(fù)常率分別為68%和54%；對HBeAg陰性慢性乙型肝炎48周時HBVDNA<400 拷貝/mL者分別為93%和63%；該研究顯示抑制HBV的作用優(yōu)于ADV，未發(fā)現(xiàn)與替諾福韋酯有關(guān)的耐藥突變。持續(xù)應(yīng)用替諾福韋酯治療3年時，72%的HBeAg陽性患者和87% HBeAg陰性患者血清HBVDNA<400 拷貝/mL，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。

(二)核苷(酸)類似物治療的相關(guān)問題

1.治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測：(1)生化學(xué)指標(biāo)，主要慢性乙型肝炎有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；(2)病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；(3)根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。

2、治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測：（1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；（2）)病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個月檢測1次，以后每3-6個月檢測1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。

3、預(yù)測療效和優(yōu)化治療：有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據(jù)此提出了核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。

4、密切關(guān)注患者治療依從性問題：包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確保患者已經(jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險，提高患者依從性。

5、少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：核苷(酸)類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險。對治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。

免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強機體非特異性免疫功能、不良反應(yīng)小、耐受性良好，對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷 (酸) 類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月 (II-3)。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機對照臨床研究驗證。

中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛，對于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計嚴(yán)謹、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機對照臨床研究來驗證其抗病毒效果。

(一) 慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者

慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-a 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。 對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或輕度升高，也強烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。

非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

　(二) HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

1、普通IFN-a 3～5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月 。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長。可根據(jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。

2、聚乙二醇IFN-a 2a 180 mg，每周1次，皮下注射，療程1年 。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進行調(diào)整。

3、聚乙二醇IFN-a 2b 1.0～1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進行調(diào)整。

4、 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥 (II)，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。

5、阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

6、恩替卡韋 0.5 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

7、 替比夫定 600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

(三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長 。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。

1、普通IFN-a 劑量用法同前，療程至少1年 。

2、聚乙二醇IFN-a2a 180mg，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整。

3、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前，但療程應(yīng)更長：在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半(經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥(II)。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。

(四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA ≥104拷貝/mL，HBeAg陰性慢性乙型肝炎者為HBV DNA ≥103拷貝/mL，ALT正常或升高。治療目標(biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。

干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 。

(五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者

對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷(酸)類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II-2)。

干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證 。

　(六)核苷(酸)類似物耐藥的預(yù)防和治療

1、嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者(如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期)，特別是當(dāng)這些患者<30歲時，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用核苷(酸)類似物治療。

2、謹慎選擇核苷(酸)類藥物：如條件允許，開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。

3、治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療：定期檢測HBV DNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷(酸)類藥物聯(lián)合治療。

4、一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好[95]。關(guān)于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對較少，有關(guān)的治療推薦意見主要根據(jù)體外研究結(jié)果。對于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療;對于未應(yīng)用過其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對于核苷(酸)類發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN 聯(lián)合應(yīng)用，因為可導(dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。

5、 盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑?酸)類發(fā)生耐藥而先后改用其它苷(酸)類藥物治療，可篩選出對多種苷(酸)類耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫治療。

(一) 經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療無應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷(酸)類似物再治療。

(二)對于核苷(酸)類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即治療至少6個月時血清HBV DNA下降幅度<2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療。

(三) 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg;若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。

對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物(特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體)治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療。

在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時間 (II-1, II-3)：(1)對于基線HBV DNA<2 000 IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個月;(2)基線HBV DNA水平較高(>2 000 IU/mL)的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)。(3)對于預(yù)期療程≤12個月的患者，可以選用拉米夫定(Ⅰ)或替比夫定。(4)對于預(yù)期療程更長的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。(5)核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。(6)干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。

　(四)HBV/HCV 合并感染患者的治療

對此類患者應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢，然后決定如何治療。如患者HBV DNA≥104拷貝/mL，而HCV RNA測不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。

　(五)HBV和HIV合并感染患者的治療

對于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實施治療。對一過性或輕微ALT升高(1～2×ULN)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢(Ⅱ-3)。

對于未進行HAART治療和近期不需要進行HAART治療的患者(CD 4>500/mm3)，應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。

對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療(Ⅱ-3)。對于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療。

當(dāng)需要改變HAART方案時，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時間，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物(Ⅱ-3)。

(六)乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭

由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療。

HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷(酸)類似物抗病毒治療。

　(七)乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細胞癌(HCC)

初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時HBV DNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一[107]，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期[108]，因此，對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷(酸)類似物抗病毒治療。

(八)肝移植患者

對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好于肝移植術(shù)前1～3個月開始服用拉米夫定，每日100 mg口服；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月應(yīng)用800 U) (II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度應(yīng)大于100~150 mIU/mL，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/mL)，但理想的療程有待進一步確定 (II-1)。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。另外，對于復(fù)發(fā)低危者(肝移植術(shù)前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未復(fù)發(fā))，可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防

(九)妊娠相關(guān)情況處理

育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。

在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。

妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療。

(十)兒童患者

對于12歲以上(體重≥35kg)慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-a治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3～6 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 ，或阿德福韋酯。

抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。

或核苷 (酸)有研究表明，經(jīng)IFN-a 類似物抗病毒治療后，從肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。

多個抗肝纖維化中成藥方劑在實驗和臨床研究中顯示一定療效，但需要進一步進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進一步驗證其療效。

治療結(jié)束后，不論有無治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素 (必要時)、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA，以后每3~6個月檢測1次，至少隨訪12個月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。

對于持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個月進行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。對于ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個月檢測1次HBV DNA和ALT，每6個月進行AFP和超聲顯像檢查;必要時應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。

對于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高危患者 (>40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，應(yīng)每3～6個月檢測AFP和腹部超聲顯像 (必要時作CT或MRI)，以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年進行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。