紅斑狼瘡

紅斑狼瘡為一類慢性、反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病的總稱，常見于育齡期女性，患者可表現(xiàn)為面頰部出現(xiàn)蝶形紅斑，像是被狼咬傷所致。除皮膚損害外，還可累及多臟器和系統(tǒng)。該病目前尚無法根治，但經(jīng)過早期診斷和規(guī)范治療，絕大多數(shù)患者病情可控。

紅斑狼瘡根據(jù)病變進(jìn)行分類，可分為病變局限在皮膚的皮膚型紅斑狼瘡和累及全身臟器的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。皮膚型紅斑狼瘡根據(jù)其特異性皮損，可分為以下的類型：

慢性皮膚型紅斑狼瘡

包括盤狀紅斑狼瘡的局限性(頭和頸)或泛發(fā)性(播散性)盤狀紅斑狼瘡、盤狀紅斑狼瘡/扁平苔蘚重疊綜合征、疣狀(肥大性)紅斑狼瘡、凍瘡樣紅斑狼瘡、狼瘡性脂膜炎、黏膜狼瘡、腫脹性(瘤樣)狼瘡。

亞急性皮膚型紅斑狼瘡

表現(xiàn)為丘疹鱗屑型或環(huán)狀紅斑型，此外還包括臨床表現(xiàn)類似的綜合征，如新生兒紅斑狼瘡和補(bǔ)體缺陷綜合征。

急性皮膚型紅斑狼瘡

表現(xiàn)為局限性蝶形紅斑或泛發(fā)性紅斑、大皰。

紅斑狼瘡病因尚不完全清楚，可能與遺傳、雌激素和環(huán)境因素(包括藥物、紫外線和感染等)有密切關(guān)系。

遺傳因素

患者親屬患病率明顯增高，其中同卵雙生子患病率為24%~65%，而異卵雙生子患病率只有2%~9%，提示紅斑狼瘡發(fā)病與遺傳基因有關(guān)。

紫外線

可能是紫外線使皮膚部分細(xì)胞凋亡，引起抗原暴露有關(guān)。

藥物因素

如異煙肼、米諾環(huán)素、奎尼丁等，可作為外來抗原激活人體免疫系統(tǒng)，進(jìn)而產(chǎn)生抗體引起組織損傷。

感染因素

如巨細(xì)胞病毒、丙肝病毒、EB病毒等病原微生物，為常見的外來抗原，可導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體。

雌激素

服用雌激素后可使病情加重，提示雌激素與紅斑狼瘡發(fā)病有一定關(guān)系。

本病多發(fā)于女性，多見于15~45歲年齡段，女性與男性之比為(7~9)：1，偶可發(fā)于嬰兒。

15~45歲年齡段女性好發(fā)，考慮與免疫力低下、女性體內(nèi)雌激素紊亂有關(guān)。

感染巨細(xì)胞病毒、丙肝病毒、EB病毒，或服用異煙肼等藥物，均可誘發(fā)紅斑狼瘡。

紅斑狼瘡的癥狀為面部蝶形紅斑、伴有或不伴有中性粒細(xì)胞的表皮下水皰，曝光部位易發(fā)生皮損，可有光敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、紫癜，除皮損外可合并有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。

皮膚型紅斑狼瘡

慢性皮膚型紅斑狼瘡

• 盤狀紅斑狼瘡：表現(xiàn)為覆蓋鱗屑的盤狀紅斑，皮損發(fā)生于頭發(fā)、眉毛等處，會引起永久性毛發(fā)脫落；皮損分布于軀干和四肢時，可出現(xiàn)疼痛。

• 腫脹性紅斑狼瘡：表現(xiàn)為高于皮膚表面的紅斑，或環(huán)形、半環(huán)形斑塊。

• 深在性紅斑狼瘡：表現(xiàn)為邊界清楚的斑塊或皮下結(jié)節(jié)，消退后可留有凹陷性瘢痕。

• 凍瘡樣紅斑狼瘡：表現(xiàn)為紫紅色斑塊，一般無明顯瘙癢，可能伴有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為在寒冷狀態(tài)下，腳趾末端皮膚蒼白，繼而青紫潮紅等。

亞急性皮膚紅斑狼瘡

多見于面與頸部的陽光暴露部位以及胸部、背部的V字區(qū)及上臂外側(cè)，形如披肩毛巾，而上臂內(nèi)側(cè)、腋窩、側(cè)腹部與肘部則不受累。皮損主要為屑性丘疹，逐漸變化為銀屑病樣皮損或者更多見的為多環(huán)狀皮損，鱗屑較薄容易剝離，毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素異常幾乎均有發(fā)生，毛囊不受累不形成瘢痕。

急性皮膚型紅斑狼瘡

出現(xiàn)蝶形紅斑，伴瘙癢感的融合性斑疹、丘疹、紫癜、瘀斑等。可伴有臟器損傷、口腔潰瘍、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛等。

系統(tǒng)性紅班狼瘡

在鼻梁與雙頰部呈蝶形分布的紅斑是其特征性改變，皮損連續(xù)一至數(shù)周，消退不留瘢痕，其他皮膚損害尚有手足及甲周紅斑、淤點(diǎn)、丘疹、結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑以及淺表潰瘍，常無明顯瘙癢。在額頂前區(qū)會出現(xiàn)非瘢痕性脫發(fā)，頭發(fā)參差不齊、短且易折斷，稱為狼瘡發(fā)。黏膜損害見于25%患者，可發(fā)生結(jié)膜炎、鼻腔和外陰潰瘍，口腔黏膜出血、糜爛、淺潰瘍。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多數(shù)器官都可受累，但不一定同時受累，表現(xiàn)多因血管炎引起。

關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)

常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，發(fā)生率約90%。表現(xiàn)為急性游走性多關(guān)節(jié)炎，相似于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，激素治療中的患者可出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死，肌痛與肌無力可見于部分患者。

腎臟受累表現(xiàn)

50%~70%的患者將出現(xiàn)臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都有腎臟病理學(xué)改變，表現(xiàn)為腎炎型或腎病型，常可造成慢性腎功能不全，表現(xiàn)為蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高膽固醇血癥以及低蛋白血癥，腎小球基底膜可發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白及補(bǔ)體沉著，腎小球血管由于血管炎變化可出現(xiàn)特征性的線圈樣損傷。

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

發(fā)病率約30%，其中以心包炎最常見，心內(nèi)膜炎、心肌炎等亦可發(fā)生，重癥患者可患有心功能不全，為預(yù)后不良指征，部分患者有雷諾現(xiàn)象，這些患者較少患腎病，死亡率較低。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯比較多見，是病情嚴(yán)重的一種表現(xiàn)，其中精神癥狀發(fā)病率高。神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，其他可有偏頭痛、輕偏癱、抽搐、復(fù)視、視網(wǎng)膜炎以及脈絡(luò)膜炎，網(wǎng)狀青斑具有提示作用。

血液系統(tǒng)表現(xiàn)

特發(fā)性血小板減少性紫癜有時為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的先兆，其他異常表現(xiàn)包括貧血、中性粒細(xì)胞減少癥以及淋巴細(xì)胞減少癥。

消化系統(tǒng)表現(xiàn)

可產(chǎn)生惡心、嘔吐及腹瀉或便秘等表現(xiàn)，可伴有蛋白丟失性腸炎，常由腸壁與系膜血管炎導(dǎo)致。

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

肺受累表現(xiàn)為滲出性胸膜炎、間質(zhì)性肺病、急性肺炎、肺動脈高壓及肺萎縮。

其他表現(xiàn)

經(jīng)常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干、肌肉萎縮，空泡型肌病可導(dǎo)致肌無力、心肌病、吞咽困難和食管弛緩不能等表現(xiàn)。

心包炎

心包炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的心臟損害，可引起心力衰竭而致命。

肺泡炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)呼吸系統(tǒng)損害發(fā)生率約為70%，其中約5%出現(xiàn)臨床癥狀。主要以胸痛、咳嗽、咳痰和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，可累及氣道、血管、肺實(shí)質(zhì)、胸膜和呼吸肌。

狼瘡腦病

中樞神經(jīng)受損時引起頭痛、譫妄、抽搐、偏癱、或昏迷而迅速死亡，有的發(fā)生周圍神經(jīng)炎或是精神失常，如急躁、幻想、偏狂、癡呆等。

由于早期的診斷和給予更好的綜合治療方式，80%~90%的紅斑狼瘡患者可以更好的控制住疾病，所以一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀建議及時就醫(yī)。

• 長期出現(xiàn)嚴(yán)重的皮疹(如蝶形紅斑、盤狀紅斑等)、關(guān)節(jié)痛、乏力等建議及時就醫(yī)。

• 對于已確診的患者，如近期出現(xiàn)新癥狀或已有癥狀加重時，建議及時就醫(yī)。

• 大多患者優(yōu)先考慮去風(fēng)濕免疫科。

• 若患者出現(xiàn)其他嚴(yán)重不適反應(yīng)或并發(fā)癥，如腎炎、心肌炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，可到相應(yīng)科室就診，如腎內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等。

• 若患者只有皮膚癥狀，可去皮膚科就診。

• 身體有長紅斑嗎？

• 日曬后紅斑會不會更明顯？

• 出現(xiàn)癥狀有采取過什么緩解措施嗎？

• 是否有關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛和腫脹？

• 有無紅斑狼瘡家族病史？

體格檢查

通過視診、觸診等觀察患者皮疹外觀、性質(zhì)、分布，初步評估患者的皮損情況。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清學(xué)檢查

尤其是系統(tǒng)受累者可出現(xiàn)血液異常，可出現(xiàn)血沉加快、貧血、血液白細(xì)胞減少等，在泛發(fā)性盤狀紅斑狼瘡中較局限性盤狀紅斑狼瘡常見。

血常規(guī)檢查

部分患者可能會出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，可用于評估患者有無感染或貧血情況。

抗體檢測

如抗核抗體(ANA)、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗雙鏈DNA、抗Sm抗體陽性等。

皮膚狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)

用直接免疫熒光在真皮表皮連接處見到Ig和補(bǔ)體的帶狀沉積，主要為IgG，其次為IgM、IgA，LBT皮損處陽性率在急性皮膚型紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡均為90%左右。

尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量

明確是否有相關(guān)臟器或者是系統(tǒng)的損害，如患者可能會出現(xiàn)血尿、蛋白尿，則可能提示有腎臟的損害。

影像學(xué)檢查

如超聲、CT、MRI、X線等，用于發(fā)現(xiàn)各臟器損害。如超聲可以發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡導(dǎo)致的心包積液等并發(fā)癥，CT可以發(fā)現(xiàn)對腦實(shí)質(zhì)的損害情況等。

病理檢查

可明確診斷皮膚型紅斑狼瘡，并可明確分類，指導(dǎo)治療和預(yù)測疾病預(yù)后。

紅斑狼瘡有十一項診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷報告中含有其中的四項即可以確診為紅斑狼瘡，具體依據(jù)如下：

• 面部蝶形紅斑，面頰部及顴部出現(xiàn)的固定性紅斑。

• 盤狀紅斑。

• 光敏感。

• 口腔潰瘍。

• 關(guān)節(jié)炎。

• 漿膜炎、心包炎或胸膜炎。

• 腎臟病變，包括蛋白尿、管型尿。

• 神經(jīng)系統(tǒng)病變，如癲癇發(fā)作或精神病。

• 血液學(xué)異常，有溶血性貧血、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少或血小板減少。

• 免疫學(xué)異常，dsDNA抗體陽性、抗sm抗體陽性、抗磷脂抗體陽性。

• 抗核抗體陽性及滴度異常。

皮肌炎

典型皮損為雙上眼臉?biāo)[性紫紅斑，經(jīng)常波及整個面、頸、肩背和手指背，病久后呈皮膚異色病樣，有戈特隆征，四肢肌肉疼痛且肌力減退，可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、血清肌酶增高、肌電圖呈肌源性損害，狼瘡帶試驗(yàn)陰性。而紅斑狼瘡狼瘡帶試驗(yàn)為陽性，這是主要的鑒別依據(jù)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

自關(guān)節(jié)起病，有晨僵，3個或3個關(guān)節(jié)區(qū)以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)周圍或骨突部位能夠觀察到類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢査有高滴度的類風(fēng)濕因子和(或)抗CCP抗體，放射學(xué)改變包括骨侵蝕和受累關(guān)節(jié)鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。而紅斑狼瘡表現(xiàn)為面部蝶形紅斑，伴或不伴有關(guān)節(jié)痛。

皮膚型紅斑狼瘡可以使用防光劑，外用糖皮質(zhì)激素類軟膏，口服羥氯喹、氨苯砜、雷公藤、沙利度胺等藥物。而系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療原則是及早使用糖皮質(zhì)激素，早用、足量和長療程，同時根據(jù)不同臟器受累情況選擇合適的免疫抑制劑治療，必要時根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和并發(fā)癥情況進(jìn)行多學(xué)科會診。

羥氯喹

羥氯喹為4-氨基喹啉類，可用于治療盤狀紅斑狼瘡及系統(tǒng)性紅斑狼瘡，或在治療紅斑狼瘡后減少劑量維持治療，孕婦和哺乳期婦女禁用。

環(huán)磷酰胺

為免疫抑制劑，用于各種自身免疫性疾病，狼瘡腎炎或狼瘡腦病等可使用環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯治療，可能會有脫發(fā)、消化道反應(yīng)、口腔炎、膀胱炎等不良反應(yīng)。

生物制劑

應(yīng)根據(jù)患者情況合理用藥，才能有效控制紅斑狼瘡。

糖皮質(zhì)激素

如潑尼松，具有抗炎及抗過敏作用，適用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可緩解癥狀，藥物治療的常見不良反應(yīng)包括骨質(zhì)疏松、易感染、肥胖等。

對于嚴(yán)重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，采用造血干細(xì)胞移植術(shù)對少數(shù)患者有效。另外，對于腎臟嚴(yán)重?fù)p傷的患者，可以進(jìn)行腎移植手術(shù)。

紅斑狼瘡為終身疾病，目前尚不能治愈。

有的患者病情比較輕，可以僅出現(xiàn)皮膚黏膜以及關(guān)節(jié)肌肉的損害，這類患者預(yù)后比較好，生存期也比較長。如果患者治療不及時，或者已經(jīng)出現(xiàn)了多種臟器的損害，患者的生存率是明顯降低的。早期的診斷和合理有效的治療，可以明顯延緩患者的存活期，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，狼瘡患者的10年生存率已經(jīng)達(dá)到了95%以上。

• 起始治療時，患者需要兩周后來復(fù)診，觀察用藥方案是否有副作用。

• 之后可以一個月復(fù)診一次，每次需要做尿常規(guī)、血常規(guī)，檢查藥物是否損害肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)，尿常規(guī)同時也可以監(jiān)測患者是否出現(xiàn)狼瘡性腎炎。

• 每3~6個月患者需要做一次免疫系統(tǒng)檢查，如免疫球蛋白和補(bǔ)體、自身抗體檢查等，監(jiān)測紅斑狼瘡疾病的發(fā)展，如果抗dsDNA抗體滴度下降，補(bǔ)體C3值上升都代表疾病趨于好轉(zhuǎn)。

紅斑狼瘡患者應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜、水果，注意營養(yǎng)搭配。多吃富含維生素C的食物，降低血管通透性，可以減輕癥狀。

• 無花果、油菜、芹菜、蘑菇、香菇等食材容易誘發(fā)或加重光敏感，菜花會加重脫發(fā)，海鮮容易引起過敏，菠菜會加重蛋白尿等，這些食材盡量少食用。

• 糖皮質(zhì)激素是治療狼瘡的主要藥物，長期服用容易出現(xiàn)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥，甚至股骨頭壞死等副作用。因此在服用激素的過程中，盡量以清淡、易消化的飲食為主，肥膩之品盡量少用，提倡低糖或雜糧飲食，除藥物鈣劑以外，應(yīng)多吃一些含鈣較高食物，如海帶、牛奶、芝麻醬等，這樣可以減少上述副作用。

• 忌食保健品，如絞股藍(lán)、冬蟲夏草、紫河車、臍帶、蜂王漿等，這些產(chǎn)品富含雌激素，容易影響免疫功能，誘發(fā)病情活動。

• 狼瘡性腎炎患者，常出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、水腫、蛋白尿、高血壓等，對飲食要求就更高，盡量低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。

• 戒煙，吸煙會降低疾病治療效果，增加患心血管疾病的風(fēng)險。

紅斑狼瘡患者的護(hù)理要注意避光的環(huán)境，并在飲食上多增加營養(yǎng)，關(guān)節(jié)疼痛或水腫時不宜運(yùn)動，待病情緩解后可適當(dāng)運(yùn)動。患者還需加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理，切忌使用美容護(hù)膚品。

• 紅斑狼瘡患者應(yīng)該避免日曬，陽光照射會導(dǎo)致紅斑狼瘡的加重，故外出時使用帽子、傘和防曬霜。同時還需要注意避免寒冷刺激，寒冷會導(dǎo)致雷諾現(xiàn)象的加重。

• 局部一定要注意皮疹的護(hù)理，避免抓撓皮損導(dǎo)致局部感染。

• 紅斑狼瘡的患者要保證愉悅的心情，遵醫(yī)囑規(guī)律服用藥物治療，一定注意不要自行停藥。

紅斑狼瘡病因不明，建立良好的生活習(xí)慣對預(yù)防疾病發(fā)生，或避免疾病進(jìn)一步加重有益處。

紅斑狼瘡的篩查主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)和免疫初篩，提示和支持紅斑狼瘡的診斷，就應(yīng)該再進(jìn)一步檢查，24小時尿蛋白、胸腹部彩超及CT。

• 日常要規(guī)律作息，均衡飲食，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。

• 注意避免感染，如細(xì)菌和病毒感染等。同時要避免陽光暴曬，做好防曬措施。

• 要學(xué)會調(diào)節(jié)情緒，避免不良情緒的影響。

• 異煙肼、氯丙嗪等藥物不可隨意濫用，需要遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用，避免誘發(fā)紅斑狼瘡。